(должность и Ф.И.О. представителя нанимателя (работодателя))	
	от		
	(Ф.И.О. муниципального служащего, 	
		
	наименование замещаемой должности	
		
	(адрес проживания (регистрации))	

                                  
ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
замещающий должность  муниципальной   службы ______________________________________
__________________________________________________________________________________
(наименование замещаемой должности и структурного подразделения)
__________________________________________________________________________________,
сообщаю о невозможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и/или несовершеннолетних  детей
__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. супруги (супруга) и несовершеннолетних детей)
за _______________________, в части _________________________________________________ 
	         (указать период)
по следующим причинам ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указать причины, по которым невозможно представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
__________________________________________________________________________________
своих супруги (супруга)  и несовершеннолетних детей)

К  заявлению  прилагаю следующие  документы, подтверждающие  изложенную информацию:
1. _____________________________________________________________________________;
2. _____________________________________________________________________________;
3. _____________________________________________________________________________.

«___»___________________ 20___г.  ___________________    _________________________
							(подпись)				(расшифровка подписи)